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博客我们  韩忠刚 论PBL 医学教育模式
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2008.12.29 15:07:12 |
.rar·医学教育·
论PBL 医学教育模式
吴升华
(南京医科大学第一附属医院,江苏南京210029)
PBL ( Problem Based Learning) 是以问题为基础的学习。
PBL 与传统的医学教育模式即以授课为基础的学习(Lecture
Based Learning ,LBL) 有很大的差异。PBL 在60 年代中期产
生于加拿大麦克马斯特大学医学院,80 年代后在北美获得了
较快的发展。到1991 年,美国70 %的医学院已不同程度地
采用PBL 教学,笔者所学习的美国威斯康星医学院,也于
1990 年开始进行PBL 的尝试。90 年代后,欧洲部分医学院
也开始进行PBL 课程的试验。香港大学医学院于1997 年开
始进行PBL 教学,目前PBL 教学已占该校全部医学教育的
60 % ,而美国哈佛大学医学院,全部应用PBL 教学取代LBL
教学。在2000 年5 月初,我国各主要医科大学的校长等负
责人,在香港大学医学院参加了《医学教育改革·香港的经
验》研讨会,学习了香港PBL 教学的经验。PBL 教学将成为
我国医学教育改革发展的方向。那么,什么是PBL ? PBL 与
LBL 教学有何不同? 我国医学教育怎样进行PBL 呢?
1 什么是PBL
PBL 是医学生以小组讨论的形式,在辅导教师的参与
下,围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过
程。根据所讨论问题及学习内容的深度不同,PBL 教学可分
为三种水平,即低年级学生的初级或基础(base) 水平,逐步过
渡到高年级学生的中级或加重(extension) 水平,最后为高级
(advanced) 水平。所选择的病例,在初级水平为模拟标准病
人(Standard Patient ,SP) ,在以后的学习中为真实病人( real
patient ,RP) 。标准病人的病案(case) 是事先由多学科教师在
一起讨论而制定的,同时,制定出通过对这一病案的讨论,学
生必须掌握的知识内容,这些知识可通过学生的会后自学及
查找资料而获得。这些知识不仅是医学方面的,还包括其他
人文科学方面的知识,主要涵盖以下4 个方面:
1) 健康与疾病情况下的人体生物学:包括解剖学、生理学、病
理学、诊断学、药理学、临床医学、行为科学等,这些内容多是
纯医学的学习内容,占考核内容的60 %。
2) 医患关系;培养医生与病人交流的能力,正确评价疾病给
个体带来的影响等。这部分内容占考核内容的10 %。
3) 医疗与社会的关系:包括对人群的社会关系、社区结构、人
口结构、疾病的发病与流行、基层医疗结构与社区保健、医疗
过程中健康与卫生经济的综合考虑。这些内容占考核内容
的20 %。
4) 如何成为一名医生:强调人格及专业的不断发展,医生与
其他医务人员合作的重要性,注重病人出院后的随访工作及
病人社会、经济关系等对疾病的影响。这些内容占考核内容
的10 %。
教师根据以上几方面内容制定出某一病例的PBL 手册
(PBL manual) ,该手册中有对病人的介绍及相应的问题,这
些内容是分页出现并且由浅到深、由粗到细排列的。PBL 教
导课(PBL tutorial) 的具体过程如下:由8～10 名学生组成一
个讨论小组,由其中一个学生主持会议,辅导教师则旁听并
启发学生的思路。教师手上有一本与要讨论病案相应的教
师指导手册( tutor guide) ,在该手册上有学生应掌握的和应
讨论问题的背景知识。当讨论开始时,发给每个学生一张病
例的初步介绍,如病人如何发病,如何被送到医院,提出几个
初步问题供学生讨论,并作记录。然后再发给学生第二张介
绍,涉及病人较具体的情况及病情变化,再提几个问题,学生
讨论并作记录。再发给学生第三张介绍,提出诊治方面的问
题后学生讨论,然后散会。在次日或间歇数天后再讨论该病
例。间歇期间学生可通过自学软件、图书馆等进行该病例疾
病的生理、解剖、病理、诊断方面内容的自学。第二次讨论会
上,先发给学生关于该病人的各种检验结果等,提出各种问
题,由学生分析检查结果,讨论出现某一症状或体征的生理、
解剖基础,分析病理改变,再发给学生第二张介绍,包括病情
变化及治疗应用,学生讨论治疗的机制、药物的应用等,然后
散会。散会后学生再自学,然后开第3 次讨论会,介绍病人
治疗后的结果及病情变化,由学生解答各种问题,讨论病人
出院后医师的职责,医师如何与基层保健人员合作,继续进
行病人的康复治疗,医师如何回答病人及其家属的各种问题
等,学生提出今后的随访计划。
2 PBL 与LBL 的比较
211 融汇贯通的学习与分门别类的学习: 传统的LBL 教
学,是学生分门别类地学习解剖、生理、药理、生物化学、病
理、临床各学科等,各学科之间缺乏有机的联系,许多内容有
所重复,这种学习使基础学科与临床学科相脱节。学生在面
对病人时,缺乏横向的思维,不容易从一个病人的症状体征
联想到生理、生化、病理生理等方面的变化。学生在学习某
一基础课时,单纯考虑这一课程的内容,并不与其他课程相
联系来进行融汇贯通地学习, 对知识运用的能力差。而
PBL ,是面对一个活生生的具体病例(有姓名、就诊时间、地
址) ,以此为开始,以这一病例的诊治问题为中心,将解剖、生
理、病理、药理、临床学科串联在一起学习,相互渗透,融汇贯
通,学习的效果及运用知识的能力大大提高。
212 素质教育与知识灌注:在我国,中小学生的素质教育已
成为当前教育改革的重要内容。传统的LBL 由中小学延伸
到大学教育,以知识灌注为主,在课堂上老师讲,学生听,学
生的被动学习使其缺乏主动性与参与性。学生为学习而学
习,为考试而学习,考前死记硬背,考后很快忘却,丧失了学
习的兴趣。欧美各国的中小学生教育注重对动手能力、创新
能力、自学能力的培养,中小学生查找资料、写论文或报告是
常见的测试内容,自学能力对于在无教师情况下学生自己进
行继续学习是十分必要的,这种能力包括运用图书馆及电脑
检索系统,运用自学软件进行学习。在具备这种能力的背景
下,医学院校开展PBL 教学才有可行性基础。PBL 教学也
强化了学生的素质教育包括自学能力、思维能力等方面的教
育。PBL 教学使学生在面对一个具体的病人时,学会如何进
行临床思维、诊断与鉴别诊断、处理及治疗程序,如何回答病
人及其家属的各种问题,如何与其他医务人员合作,使学生
具备一名医生的素质及能力。据欧美国家的研究表明,按传
统的LBL 教学的学生与按PBL 教学的学生,在进入临床工
作后解决问题的能力方面,与他人的关系方面有显著差异。
PBL 教学的学生在工作后第一年所具备的能力相当于LBL
教学的学生在工作3～5 年后才具备的临床思维及处理问题
的能力。
213 学习的形式不同:传统的LBL 以班级授课为主,以教
师为中心。教学进度、内容及方法由教师决定,由于教师的
对象是学生整体,不重视学生的个人兴趣、爱好及个性特征,
学习过程为预习、听课、见习、复习、考试,学习是被动的,学
生为应付考试或获取文凭而学习。而PBL 以小组讨论的形
式为主,以学生为中心,教师由于常年与同一小组学生接触,
了解学生的兴趣、爱好及个性特征,重视学生的个性差异,学
生通过讨论,学会独立思考、大胆发言、勇于接受批评、与他
人合作共同工作等,这些能力对将来临床工作大有益处。
PBL 的学习过程是:提出问题、建立假设、自学及收集资料、
论证假设。这一过程使学生掌握“假设—演绎—论证”的逻
辑推理方法。PBL 对辅导教师的要求更高。在LBL 课程
中,教师按已备课的书本内容进行讲课,学生学习的兴趣及
效果往往与教师讲课的趣味性、条理性有很大关系。在PBL
课程中,教师起辅导作用,教师的因素对学习的兴趣及效果
影响较小,但教师应有更高的素质,一方面应有各医学学科
的丰富知识,另一方面应具备教育心理学、行为科学、逻辑学
的知识及敏锐的思维分析能力、演绎推理能力,才能胜任
PBL 教学任务。
214 学习的目的及范畴不同:LBL 教学的目的不明确。在
对某一课程如组织胚胎学、生物化学的学习中,有较大的深
度及系统性,这是超越PBL 教学的方面,这对于培养组织学
或生物化学的研究生来说是必要的,但对于临床医师则无此
必要。临床医师不一定需要具备高深的组织学或生物化学
的知识,了解这些知识的基本概念及其与临床的联系就足够
了,如果临床工作需要加深了解这些知识还可以再自学。在
我国医学教育中,物理、化学、基础课程、政治、外语、体育、计
算机课程占据相当大的比重,课程拥挤,而临床医学课程却
占小部分,这对于培养合格的临床医师是非常不合理的。相
反,PBL 教学的目的明确,即培养合格的、有能力的临床医
师。虽然在基础课程如组织胚胎学、生物化学的学习深度及
系统性方面,PBL 不如LBL 教学,但其内容对于一名医师来
说已足够了,这反映了PBL 教学的实用性。临床医师每天的
工作都是病人对自己的“考试”,面对病人,必须对病情作出
迅速而正确的诊断、鉴别诊断及治疗处理。PBL 是从临床医
师的角度来进行实用性知识的学习。在欧美许多医学院校,
学生无政治、物理、化学、体育、外语、计算机等课程,一切学
习为临床服务,优先保证成为一名医师所必备的临床课程学
习。由于目的明确,PBL 的学习范畴也比LBL 扩大,如前所
述,包括了医患关系、医疗与社会关系、医生与其他医务人员
关系等人文科学内容的学习,使学生成为医师后能处理好各
种关系,使学生对疾病有一个从分子、细胞、组织、器官、系
统、人体、家庭、社会之间不同水平关系的整体认识和把握。
3 我国PBL 教学的对策
311 在LBL 基础上进行PBL :在我国医学教育中,第1～3
学年为基础课程学习,第4 年为临床学科学习及见习,第5
年为实习。可将基础课程的学习压缩在1～1. 5 年内完成,
取消某些非医学学科的学习。在第1. 5～2 年开始临床学科
的学习,在LBL 学习同时穿插进行初级及中级PBL 教学,这
时的“PBL”并非真正的PBL ,不是通过PBL 学习而是通过
PBL 复习或继续学习,使学生解决问题的能力逐步提高,为
进入临床实习作准备。在第4 年的学习及第5 年的实习中,
由临床教师对学生进行高级PBL 教学。
312 病例选择:西方国家医学院校的PBL 病例多为某个常
见病、多发病,通过对这一病例的讨论学习相关知识。在我
国医学教育中,在LBL 基础上再进行PBL ,学生已有对基础
课程及各种疾病系统学习的基础,可选择较复杂的,需要鉴
别诊断的病例,如“发热待查”、“贫血待查”、“腹痛待查”等作
为初步诊断的病例。在高级PBL 教学中可选择危重病例、少
见病例。
313 自学能力的培养与考核:我国中小学生的自学能力较
差,在大学阶段PBL 教学中应注重对学生自学能力的培养。
开始进行PBL 教学时,解决第一个问题所需的时间较长,可
为1 周左右,当学生学会自学、查找资料、分析问题后,所需
时间逐渐缩短。学生在回答各种问题时,应提供书面报告或
提纲,列出参考文献。关于PBL 考核,可根据每次讨论会学
生发言的次数及记录进行评分,从基本概念、解决问题的能
力等方面考查, 也应进行客观性临床技能考核(objective
structured clinical assessment ,OSCA) 、病例分析考试等。
作者简介:吴升华(1956 - ) ,江苏省南京市人,博士研究生,南京医科
大学第一附属医院主任医师,副教授。
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