2010护理学专业(执业护士含护士)资格考试习题集
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罗德刚


医往情深,编辑人生
2010.02.25 10:25:35

北京大学人民医院心脏中心 孙宁玲
在新中国成立60年 的甲子之年,遥想高血压领域的发展也恰恰是一个甲子之际。当一段历史深藏自己的感情,尘封自己的记忆,甚至掩埋自己真实行踪的时候,那些属于历史的影像和 言行就变得尤为真实。在我们回首半个多世纪来与高血压斗争的历史,人们对高血压的认识经历了从最初的与年龄相关的生理现象到心血管事件的危险因素的过程, 不难看出,高血压似乎正抽离仅是危险因素的禁锢,而转向了将血压升高作为一种普遍的社会现象;卫生政策的制定也更加注重提高公众的意识以及生活方式的改 变,使高血压这个危险因素的代名词真正回到群体预防的行动中来。
2009年,可以说是“指南更新年”,不同国家高血压指南均在修订、更新。200910月,《Journal of hypertension》上发表了对2007年欧洲高血压指南的重新评价,其依据近年来临床研究所获得的结论,对高血压领域的进展进行了综合的评论和解读,这些临床研究的进展和对指南的解读更为中国高血压指南的制定和未来我国高血压防治之路提供了借鉴。
1. 目标血压与J形曲线
降压达标应达到何种标准?如何达到标准?是否真的可以最大限度地降低患者的心脑血管疾病风险?血压控制应“因人而异,因病而医”,不能千篇一律“一个目标”,也不是血压降得越低越好。
2009年发表于《Journal Hypertens》的一项荟萃分析结果显示,普通高血压患者或老年高血压患者,收缩压降至140 mmHg,即可显著降低心脑血管事件,但其中有部分研究虽然血压控制得较低,但并未显示出更多心脑血管获益。一些研究显示,血压降得过低、过快,心血管事件发生率不降反增的现象。如2009ONTARGET研究显示,当收缩压降至≤130 mmHg时,获益主要来源于卒中的减少,而心肌梗死事件并未进一步减少,甚至还会增加。因此,血压是否降得越低越好的问题再次引起热议。在对多项研究终点事件的回顾性分析也发现,在高危患者中,当收缩压≤120 mmHg(和舒张压≤70 mmHg)时,心血管事件并未进一步下降,甚至反而有增加的趋势,也就是所谓J型曲线的问题。2009年指南的再评价仍然认为,所有高血压患者均应将血压降至140/ 90 mmHg以下,如能耐受还可降至更低一些。血压控制与年龄、临床状况、血流自动调节能力等因素均相关。
所以J型曲线的存在提醒在积极降压的同时,应避免降压过度、过快可能带来的危害,对于高危患者血压控制的底线应注意,尤其是高血压合并冠心病患者,在选择降压药物时应优先选更和缓、平稳、持久,且低血压症状发生率低的药物。
2. 药物选择的争论和思考
长期以来五类降压药物均可以作为初始降压药物,但随着研究的深入,各类药物的纷争、起落还是引起争论和思考。
⑴ β受体阻滞剂
2006年英国高血压指南将β受体阻滞剂列为四线降压药物,从而掀起β受体阻滞剂高血压治疗地位的争论。
2009年欧洲高血压年会上,针对β受体阻断剂是否继续作为高血压治疗一线用药的问题进行了激烈的讨论。欧洲高血压指南虽然认为β受体阻滞剂作为降压药物使用时,特别是与其他种类降压药物联合治疗时,获益方面有一定局限性,但其在冠心病、慢性心力衰竭以及心律失常的治疗中仍具有优势,所以仍应将β受体阻滞剂作为高血压的一线药物。
⑵ 利尿剂
Messerli教授明确指出,氢氯噻嗪压疗效并不优于其他降压药物,如果加量还会带来严重的不良反应,所以不应再推荐为一线药物。关于指南再评价的文章在肯定利尿剂降压疗效的同时也指出,利尿剂与β受体阻滞剂联合应用耐受性最差。
2009年《新英格兰医学杂志》刊登综述,指出大剂量噻嗪类利尿剂在长期治疗中可导致3%~4%新发糖尿病,5%~7%患者胆固醇水平增高。但氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显不同,HYVET研究应用吲哒帕胺获得较好的临床预后。
该文结论中强调:利尿剂是一种复杂降压药物,在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的效果,在治疗中假如能恰当的注意、合理的选择、监测不良反应情况下,以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率。
⑶ 血管紧张素受体拮抗剂
血管紧张素受体拮抗剂(ARB2009年所带来的结果似乎有些失落,反而是更多疑问和讨论。2009年,Messerli等的Mata 分析显示,ARB类药物预防卒中有一定疗效,但预防心肌梗死的疗效不如其他类药物。PROFESS研究以ARB(替米沙坦)和安慰剂比较,在降低了3.8/2.0 mmHg血压的同时,并未带来更多卒中的获益。无独有偶,在TRANSAND研究中,对于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不耐受的高血压患者应用替米沙坦,与安慰剂比较多降了4.0/2.2 mmHg的血压,同样未带来更多硬终点的获益。
我们不得不思考如何定义降压获益的问题。但从2009年公布的ACTIVE I 的研究中可看到:厄贝沙坦治疗获益仍是明显的。应清楚地看到,在近期公布的接受ARB临床试验的患者中均接受了强化的其他药物治疗,在强化治疗的基础上继续接受ARB治疗的患者尽管一些硬终点与对照组相比是一致,但二级终点却出现显著的益处(心力衰竭的下降和脑卒中的降低)。目前,ARB突出卓越的安全性保证了高危患者长期治疗的依从性。
⑷ 钙拮抗剂(CCB
鉴于苯磺酸氨氯地平的长血浆半衰期的特性以及抗动脉硬化的优势,得以使血压平稳缓慢下降,因此不论是单独药物应用还是联合ACEI治疗,不仅显示出疗效的优势,还体现了降低心脑血管事件的优势。2009年公布的AAA研究57周的治疗结果显示,苯磺酸氨氯地平在抑制早期动脉粥样硬化进展中明显好于氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦在内的ARB
2009年更新的日本高血压指南强调:长效氨氯地平半衰期最长,作用持久、不良反应少,不影响交感神经活性、不影响血糖、血脂或电解质代谢。
此外,具有高血压的冠心病患者采用硝苯地平控释片治疗降低终点事件的优势明显。脑卒中是我国高血压患者最主要的并发症,人群普遍盐敏感性高、老年患者比例较高,长效CCB降压疗效确切,能更好地预防卒中。
3. 合理、优化联合用药
由于高血压患者的血压管理越来越趋于合理,最佳的联合降压方案的探索也不断浮出水面。
⑴ ACEI联合ARB非理性化
ACEIARB的联合治疗,由于RAAS的双重阻断,理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断,还可能带来更多心脑血管的保护作用。然而ONTARGET研究结果公布,让人期待的双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益,反而增加了肾脏事件的风险。心内科和肾脏科的专家对这一结果进行过激烈的讨论并作出各种诠释。2009年的加拿大高血压指南指出:除非特殊的需要,不应该选用ARBACEI的联合方案。
⑵ RAAS联合CCB更趋于合理
ACCOMPOLSIH研究公布,CCB(氨氯地平)与ACEI(贝那普利)联用明显优于贝那普利与氢氯噻嗪联合方案,并显著降低患者心血管事件20%,降低致死或非致死性心肌梗死风险22%。两类不同药物的优势互补,不仅降压作用协同,而且抗动脉硬化作用以及器官保护作用协同,并将不良反应降至最低。这对于我国高血压患者,此方案可使更多的患者达标,获得心脑血管事件降低的益处。
⑶ ARB 联合利尿剂,体现互补
各类指南均推荐:ARB联合低剂量利尿剂。对于顽固高血压以及老年高血压患者此方案是重要选择,此方案尽管在ACCOMPOLSIH研究中与CCB+ACEI比较未显示出明显的优势,但在LIFEVALUE研究中看到其降压和改善终点的部分益处,目前更多的ARB+低剂量利尿剂的联合已经组成固定复方,这些固定复方疗效好、使用方便,依从性好。
4. 突出目标和整体观念
如何坚持有中国特色的高血压防治策略,最大限度的减少总体心脑血管事件的发生和发展,促进心脑血管事件“拐点”早日出现,是我国心脑血管病防控亟待解决的战略问题。
⑴ 明确降压治疗目标
针对不同的患者群,应采用个体化的目标血压值。所能接受的目标血压值应是,既可以获得最大的心脑血管保护的益处,又不会带来更多的副作用。尽管目前指南均建议,合并糖尿病或心脑血管病的高血压患者应将收缩压降至130 mm Hg以下,但目前公布试验能达到该目标的极少,一些事后分析显示J型曲线的存在,这种J点低限值在120/70 mmHg以下,有效的治疗窗很局限。流行病显示,血压越低,心血管事件风险越低,并未发现J型曲线。但在高危人群则出现了J型曲线。
不同的结果给出启示:高血压伴发疾病之间存在着差别,J型曲线的存在可能与患者自身和疾病状态有关,如冠心病患者,老年患者,降压速度过快,舒张压降幅过大可能会带来反射性的交感激活,灌注不足等问题。因此,针对不同合并疾病以及不同心血管风险水平的高血压患者,需要分层制订降压策略及目标。
⑵ 应注重整体危险的管理和控制
欧洲高血压指南强调:高血压患者的整体危险因素的评估和管理,在严格控制和管理血压的同时,综合管理患者的生活方式。在此基础上,血糖、血脂、吸烟等综合危险因素的全面控制可以带来更多的心脑血管获益。ASCOT-LLA研究显示:CCB+他汀类药物的固定复方,为多重危险因素的简单治疗开拓了思路。
研究证实,在严格的管理血压的同时关注其他危险因素进行综合的管理是高血压综合防治的趋势。
⑶ 从指南到实践的医疗模式转变
每一个临床研究的公布,每一部指南的出台均见证了领域的发展,凝练既往循证证据的精华,同时也指明未来发展的方向。对于我国这样一个心脑血管疾病高发的国家,新研究、新指南固然可提供更多证据,但如何从指南到临床,从理论到实践,对于我国2亿高血压患者显得尤为重要。

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2009.12.30 08:58:00

阿拉伯数字传入中国之后,人们参照其中的0,创造了汉字数字中的"○"。

"○"不是由汉字的传统笔画构成的,也就是说,不是传统汉字。因此有人认为"○"不是汉字。但是,人们在使用汉字数字时常用到它,特别是用汉字数字写年代的时候,使用很普遍。从书写来说,写"○"比写"零"要方便得多。因此,人们往往俗称"○"为"小写的零"。

"○"的形状是正圆形,它的读音是líng,意思是数字中的空位,这表明,它像其他汉字一样有自己的形、音、义,可以认为是汉字。因此《新华字典》、《现代汉语词典》等工具书已经收入"○",大型汉字编码字符集的国家标准GBK和国际标准在"单位符号"和"特殊符号"区也收入了"○"。

选择使用"零"还是使用"○",要看数字的情况。

1、如果是出现"十、百、千、万"等数位的数字,可以用"零"。

例如:一万六千零七十、五千零三十吨、一万零五百年、四百零三条。

2、如果数字中不出现数位,则可用"○"。

例如:一六○七○、七○三○号、二○○五年、三○六医院、一○四路电车。

有人把上述情况归纳为"读位法"和"读数法"。意思是说,如果汉字数字中出现数位,是"读位法",就用"零";如果汉字数字中不出现数位,是"读数法",就用"○"。

另外,在使用中要注意,不要用阿拉伯数字中的"0"或者拉丁字母中的"o"来代替汉字中的"○"。

《语言文字报》原主编 杜永道


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2009.12.30 08:55:21

吃素遏制气候变化

作者:莫妮卡·甘地,2009113发表

多年来,印度一直面临着气候变化的问题。我们不断遭受严重的干旱和反常的洪水。我吃的扁豆,如今变得十分昂贵,以至于成为一种奢侈品。印度从一个粮食出口国已转变为一个粮食进口国。

同时,我们是亚洲最大的肉类和皮革出口国家,是全球牛奶产量最大的国家。其导致的结果是,在我们的国土里没有降雨、没有水、只有持续上升的高温、干涸的河流和垂死挣扎的人们。

你是否觉得作为个人无力阻止世界的灭亡,只能听凭政客和他们无休止游戏的摆布?下面就让我来说明,你和我是可以立即改变现状的。

甲烷和二氧化碳这些温室气体在大气中的存在,会升高地球的温度,影响全球的气候,使地球变暖。同时由于温度升高,气候变化,导致冰川融化。而当冰川融化后,河流会先洪水泛滥,然后紧接着干涸。

释放那么多的二氧化碳是发达国家的错,而中国、印度和巴西这样的发展中国家被指责释放了过多的甲烷。在这场政治辩论中,我们却没有认识到,我们生存在同一个地球上,我们都将同归于尽。

以甲烷为例,对付它并不难。它有四种主要来源,牲畜和牲畜粪便,水稻耕作,煤炭开采和垃圾填埋场。在所有国际条约的达成过程中,包括将要达成的哥本哈根协议,发展中国家极力避免讨论甲烷问题。他们达到了这一目的,因为西方国家也无可非议地需要对二氧化碳排放量负责。但是,现在发达国家和发展中国家应该共同认识到,减少甲烷排放量是阻止全球变暖最快捷的方法。

自上个世纪以来,甲烷的浓度增加了一倍,如今它们占到所有温室气体排放总量的20%。尽管二氧化碳排放量在过去两百年中增加了31%,但是甲烷的排放量却增加了149%

尽管甲烷的含量比二氧化碳少,但它是致命的,因为它在大气中的吸热保温能力是二氧化碳的23倍多。这意味着,等量的甲烷和二氧化碳,甲烷对气温的影响是二氧化碳的23倍。甲烷在短期内(在大气中停留8.4)对气候有很大的影响,而二氧化碳却是在长期内对气候有小而持续的影响。这就意味着,如果我们今天停止向大气排放甲烷,几乎就能立刻看到控制气候变暖的成效。

1990年以来,印度、中国和巴西的甲烷排放量增加了一倍,预计到2020年将还会增加40%。这只有一个原因——不是源于煤矿的开采和垃圾填埋场的增加,而是因为这些国家大量饲养动物,以获得肉类和牛奶所导致的结果。

在发展中国家,人们被告知,多吃尸体有助于丰富体内的营养。因此,每年吃肉的人数,以及他们的肉食量都在稳步上升。根据粮农组织(FAO)的报告,1970年至2002年,发展中国家人均年肉类消费量从11公斤增至29公斤;发达国家由65公斤上升至100公斤以上。每年全球的肉类产量将由2000年的229万吨,倍增到2050年的465万吨。 2008年肉类消耗量上升了10%

食肉使得二氧化碳和甲烷的排放量同时上升。生产商店中销售的一块肉,需要消耗60,000卡路里二氧化碳的能量——饲养动物、种植喂养动物的食物、喂养动物、运输动物、屠宰动物、清洗并且包装肉类、用空调车将肉类产品运送到市场并存放在冷冻库中,然后它们又到了人们家中的冰箱里,最后它们被烹煮为食物。在巴西、中国、印度尼亚、印度,大片森林被砍伐用于放牧。

这些森林能吸收大气中的二氧化碳,所以我们为了肉食砍掉的是森林碳汇。二氧化碳含量之所以会增加是因为1公斤的肉需要耗费11公斤粮食,而小麦、玉米和大豆都是机械化的施肥种植,这个过程需要燃烧燃料。事实上,肉类生产过程中所释放的二氧化碳占全球二氧化碳总量的9%

至于甲烷,畜牧业产生的甲烷占甲烷总排放量的23%,因为动物肠道内的食物发酵和动物粪便发酵都会产生甲烷气体。每头奶牛每天会释放出550-700L升的甲烷。

世界上给气候带来最大威胁的不是汽车或工厂——而是食肉的人。并且这一庞大之众还在增加。联合国长达400页的报告已经向我们证明了不断增长的畜群——牛////鸡给全球气候带来了最大的威胁。

你的羊肉丸会将我们全都置于死地。畜牧业释放超过100多种污染气体。全球氨气释放总量有2/3以上来自畜牧业,这种气体也是酸雨的主要成因。放牧使得森林、草原和山脉变成沙漠。奶牛会消耗大量的水:1牛奶会消耗掉990的水。同时用于预防和治疗牲畜疾病,促进它们快速生长,而添加在它们饮用水里的农药、抗生素、激素会危害人体的健康。

每年一个食肉者比一个素食者多释放1.5吨的温室气体。这意味着,你饮食习惯的改变,每年至少可以减少1吨温室气体的排放量,比你把普通的汽油车换成高效的混合动力汽车对改良气候所做的贡献大。

印度约有4.85亿牲畜,它们所导致的温室效应比汽车更严重——从1994年的900万公吨,上升至现在每年1175.00万公吨。

这些牛、猪、绵羊、鸡、山羊,它们自身并不想出生——是你迫使它们来到世间。它们更不想被杀害,但你杀害了它们,并吃了它们。在这个过程中,你也在扼杀着地球。它们排放出的甲烷气体和粪便,以比二氧化碳快23倍的速度加速着全球变暖。

在印度,我们不能减少二氧化碳的排放量,因为需要科技研究,费用会是巨大的。但是减少甲烷的排放量却无需成本,只需要放弃吃肉,用其它天然谷物,如小米、燕麦等代替米(水稻田产生的甲烷占甲烷排放量的16%),这将比你光吃淀粉要好的多。

你光靠离开房间时关掉电灯,无法阻止全球变暖,单纯这么做对气候变化根本毫无影响。引进零排放的燃料作为能源,需要数十年来研发技术。经过多年所有的努力和奋斗,世界上所用能源只有3%是太阳能和风能,可用来解决二氧化碳排量问题。但今天你就可以改变你的饮食习惯。

如果你停止吃肉,你将会阻止恒河冰川融化,阻止恒河变成小溪,同样也会阻止长江和亚马孙河流的干涸。

你不仅可以靠一己之力拯救世界,你还可以阻止世界上许多的贫穷。你个人会更健康,消除许多癌症,腾出大量的土地来种植蔬菜和谷物,让穷人得以饮水——你知道,一个普通的屠宰场,一天要使用1.6亿公升水——一个贫穷的印度家庭一天只用1公升水。

将拯救地球的权利握在你的手中。你不需要机器、政府或国际条约。今天你就可以通过自己的努力阻止全球变暖。

联合国政府间气候变化专门委员会的负责人帕乔里博士,去年获得了诺贝尔和平奖。他表示最快速阻止气候变化的方法就是转而食素。你看多么简单。也许这就是大自然给予我们所教授的根本一课。邪恶招致悲哀,善良终有好报。不杀生,则不会招致杀身之祸。

 


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2009.11.12 14:05:46

Google图书馆与美国作者、出版商和解协议有望周五批准。在不少美国出版商看来,和解协议一旦在周五被最终批准,这将是出版历史上最大的一笔图书交易。

 

如果此次和解协议最终被美国法院批准,美国读者在Google图书馆中将能免费阅读数百万册图书的全文。蒋立冬 绘

 

google图书馆的书本阅读页面

东方早报11月11日报道 Google终于与美国曾经的诉讼对手站在同一战壕里——当中国作家和相关机构对Google图书馆发出罕见抗议声的时候,Google与美国作者、出版 商代表的诉讼和解协议却已经基本完成,最快将于本周五由美国纽约地方法院公布最后修订版的双方和解协议,并成为法律文件。

美国和解 中国抗议

在不少美国出版商看来,和解协议一旦在周五被最终批准,这将是出版历史上最大的一笔图书交易。

根据原先的时间表,Google与美国作者、出版商代表的和解协议应该于本周一公布,但双方最终还是希望将这一对未来出版业影响深远的协议推迟到本周五正式公布,双方目前还需几天时间磋商。在之前的诉讼中,美国作者和出版商诉讼Google扫描版权图书有侵权嫌疑。

事实上,诉讼双方之前已经达成了初步和解协议,只等法院批准并赋予法律效力。但先前的和解协议遭到监管部门和竞争对手广泛批评,双方最终同意修改和解决议。美国司法部在一份法庭文件中表示,原先的和解协议很可能无法通过反垄断调查,并有可能违反版权法。

实际上,Google与作者、出版商代表从各自利益出发达成双方都满意的和解已经没有悬念。Google与曾经的诉讼对手已经站在同一战壕里,他们所面对的是其他利益集团及司法程序。

可就在大洋彼岸的诉讼早已进入尾声,双方已经和气面对合作障碍的时候,中国著作权协会和相关 作家从上月起开始对Google图书馆上传中国作家作品提出了抗议。中国著作权协会代表作家,要求Google为其采用的中国作家作品支付版权费用。不少 作家比如麦家等都很愤慨地向Google提出抗议,部分媒体所形容的“60美元”版权费更让很多中国读者及作者感到愤怒。这其实是一场由于彼此对信息误解 而产生的纠纷。根据去年就初步达成但尚未得到法庭批准的和解协议,Google将支付1.25亿美元用于建立图书版权登记处,作者和出版商将著作进行登 记,并实时检索自己放在Google上的书籍或其他出版物所获得的收益。

图书馆收益 双方分账

Google图书馆的计划是,与全世界知名的图书馆合作以将其收藏的图书包括在图书搜索中。 根据Google网站显示内容,与这家搜索巨头合作的图书馆目前已经遍布全世界。Google还与2万多个出版商和作者成为合作伙伴,以便让他们的图书可 以出现在Google上。网络用户可以浏览这些图书的几个预览页面,也会看到指向图书馆和书店的链接,让读者知道何处可以借阅或购买图书,以此鼓励读者去 购买或者借阅纸质图书。

一旦该协议在周五批准通过,在Google上所能找到、预览和购买的图书数量将大幅增加。同时,Google和图书企业将有更多的机会进行在线销售,包括最诱人的“绝版书籍”。

根据原先计划,Google将支付1.25亿美元,其中包括向非营利的图书版权注册机构提供 3450万美元。Google还将向已经扫描的数百万本图书支付费用,每一本完整的图书的扫描要向版权拥有者支付60美元。Google图书搜索计划产生 的任何销售、订阅和广告收入都将在版权拥有者和Google之间分配,分配的比例是63%和37%。

被放大的争议声

版权是Google图书馆目前遇到的最大争议,对于不同版权保护的书,Google采取不同 的阅读方式。比如仍受版权保护的在版在售图书,该协议可让作者和出版商启用“预览”和“购买”模式,这些模式能使用户通过图书搜索更轻易地搜索到他们需要 的图书,从而扩展了在版图书的在线市场。受版权保护但是已绝版不再销售的图书,读者能在线进行预览和购买,除非图书的作者或出版者选择“结束”该图书。对 于更多不受版权保护的图书,允许图书搜索用户阅读、下载和打印这些图书。

中国在内的全世界不少作者、出版商反对Google图书馆并提出法律诉讼,他们的主要异议是 Google未经持有者的许可就扫描其图书、创建电子数据库并显示简短摘录,侵犯了他们的版权以及图书和插入内容的其他权利持有者的版权。但Google 明确表示并不赞同该主张。对于这一关键性的争议,和解结果要等到周五。

Google雄心勃勃的图书馆计划,在普通网络用户看来是如此诱人,但为什么媒体、专家铺天 盖地的都是批评声?甚至包括中国。一小部分作者、出版商和相关利益团体的声音可能是被放大了。比如Google图书馆直接威胁到亚马逊正在开展的电子图书 销售,所以它是Google图书馆的最大反对者之一。而参与谈判的美国作者协会在一份措辞严厉的声明中称亚马逊公司本身就垄断着美国数字图书和电子书阅读 器市场,亚马逊之所以反对就是担心Google对其构成威胁;实际上Google达成的并不是独家协议,诸如亚马逊等公司也可以同出版组织达成类似协议。

记者观察

与其争吵,不如接受

Google图书馆与美国相关利益团体达成的和解协议,如果不出意外,可能将于本周五通过, 并被赋予法律效力。对于所有网络用户、大部分相关作者和出版商来说,这是一个双赢的结局,读者获取信息更为便利,作者和出版商在日益萎缩的传统出版之外, 可以获得其他收益,而电子出版毫无疑问是未来出版业的方向。在相关技术解决之后,纸质图书对于大多数读者来说,只是为了满足人类的恋物癖好。

从2004年Google图书馆计划启动以来,它首先在美国遭到一系列的诉讼,最后美国作者 协会、美国出版协会等机构一起合作参与到诉讼中来。欣慰的是,图书馆计划并没有因为诉讼而停止,诉讼一方也没有固守着传统出版利益不放,因为他们也看到数 字出版和阅读已经是大势所趋。最后诉讼双方坐在一起,与其说是和解不如说是如何利益分享,这一和解为未来的数字出版模式提供了一个方向。不过和解协议最初 并没有得到通过,绊脚石不是直接利益相关的出版商和作者,而是Google的竞争对手们,比如亚马逊,最后导致协议一拖再拖。至少在美国,所谓的争议到目 前为止其实是一个利益分配问题。

不过,这一合作模式让保守的欧洲人很恐惧,至少目前为止Google想和欧洲主要国家达成和 解协议还遥遥无期。版权是一个方面或者说其实是一个幌子,欧洲人更担心的是以Google为代表的美国公司的再次“文化侵略”,所以他们一方面以版权为由 阻挠Google计划在欧洲实施,另一方面暗地里各个国家都在建立自己的电子图书馆。与以技术癖出名的Google相比,政府主导下的电子图书馆能和 Google抗争吗?

在中国,任何图书电子版几乎都可以在网上获得,不少知名商业网站都以公开的形式 侵犯作者,可最后相关作者和作家选择向Google抗议,只能说Google树大招风,它成了中国几乎无人管理的电子盗版的替罪羊。Google图书馆对 中国读者和作者、出版商也是诱人的,但鉴于国内的电子出版环境,其实相关机构和作者也明白很难从Google那里获得多少利益,因为免费的到处都有。与其 无止境地争吵和等待法律,不如接受Google的模式,相关机构代表再与Google磋商形成行业惯例和自律,达成与美国协议类似的和解,让中国读者获得 与美国用户相同的体验,让相关利益人获得额外的收益,中国出版业的电子出版转型也可能从中获得一定的启发。不过,这真的很难,因为免费的午餐太多了。 (本文来源:东方早报 作者:石剑峰) sun


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2009.09.24 16:26:51

 

 

 

首日销量破百万册!《达·芬奇密码》的作者、美国人丹·布朗的新书《失落的符号》,915首发当天就把出版商给乐晕了。但是,其电子书销量反客为主赶超纸质版的消息,又引发了众多业内人士的不安,有人惊呼“纸书将一路败退,最终被电子书新贵赶下历史舞台”。

在汹涌而来的数字化大潮冲击下,传统图书出版业早已是风声鹤唳、草木皆兵了。作为第一本同时发布电子版和纸质版的超级畅销书,继“哈利·波特”系列之后世界图书业的头号大书,《失落的符号》早在上架之前就挑动了出版商敏感的神经。他们密切关注着这场电子书和纸质书之间的对决,试图解读出数字化革命的一些讯息:电子书和新媒体技术的挑战是不是已将传统出版业逼到了日薄西山的境地?

对于兰登书屋在印制650万册纸质版《失落的符号》的同时推出电子书的做法,很多圈内人士表现出忧虑,怕影响到纸质书的销量。毕竟,纸质版《失落的符号》定价29.95美元,在亚马逊的定价为16.17美元,而基于其电子书阅读器Kindle的电子版定价仅为9.99美元。出版业一直对亚马逊的电子书定价体系疑虑重重,认为过低的电子版会影响其高价纸质版的市场销售。如果读者能够只花10块钱就买到新书,为什么还会花16块钱甚至更多去买纸书?因此,大多数主要出版商均选择延期推出电子书,从未有过哪本超级畅销书选择同时发行电子书,7本《哈利·波特》尽管不断受到网络盗版的袭扰,却始终拒绝推出正版电子书。似乎印证了出版商们的担心,《失落的符号》的电子版迅速攀上了亚马逊畅销排行榜的冠军宝座,超过了该小说纸质版的销量。出版商们的担心实在并不是杞人忧天,自世界上最早的阅读器诞生于1998年起,传统图书出版业与无纸化电子纸业的PK战一直持续至今。目前,美国出版业面临举步维艰的困境,出版社和书店的销售都出现停滞的时候,数字出版产业却有大幅度的增长,各大出版集团数字出版收入超过了总收入的一半。在日本,数字出版产业发展非常迅速,尤其是电子书销售增长显著。据中国国家新闻出版总署最新公布,今年数字出版业产值预计将超过750亿元,首次超过传统图书出版业的产值。并且业界预测,2020 年,90%的图书品种将同时采用数字和纸张方式发行,而到2030年,将有90%的图书采取网络版本,传统的纸质读物只占10%

不过,这厢电子书高奏凯歌之时,也有人提出了质疑。就在亚马逊《失落的符号》的评论专区,有网友写道:“所有的未来都会寄托在网络、电子书和其他新技术上吗?也许,但那是非常非常遥远的未来。我还没有愚蠢到花300美元去买一个阅读器,然后花10美元去下载电子书。纸质图书有它的优势,我可以随意地从书架上抽出并翻阅20年前的书,甚至是我孩提时代的书,但是我却打不开我10年前保存的电子文件,甚至都没有插口来读取它们。”还有人认为,《失落的符号》电子版销量超过纸质书只是暂时的,因为“并不是每个人都有电子阅读器。而且电子版只能通过亚马逊购买,而纸质版你可以在任何地方买到”。实际上, Kindle的销售也并非如新闻中的那么火,亚马逊一直拒绝披露Kindle的实际销量,美国研究数据显示,Kindle的销售额目前远不足亚马逊图书零售的10%。毕竟,要改变人们几百年来形成的阅读习惯远非易事,对于很多人来说,书终究是一种文化产品,甚至是艺术品,而不仅仅是一堆字符。

本是同根生,相煎何太急?在电子书会不会对传统纸质出版构成威胁的争论声中,也有专家认为,没有必要把二者放在势不两立的位置。“在电子阅读器上看书的绝对是重度阅读者,这些人原本就是纸质书的读者,但因为经常出差、旅行等原因带太多书不方便,电子阅读器可以满足其需求。”已经有出版商和作者发现,电子书也可以带动纸书的销售。兰登书屋曾将娜奥米·诺维克(Naomi Novik)所著“特梅蕾尔”(Temeraire)系列首部投放于免费下载平台,结果该系列其他几部的销量增长了1000%。实际上,每当一个新的媒体出现后,其他媒体就会相互移动各自的位子。没有媒介会彻底消失,而只是改变而已。对于图书出版商而言,与其有精力去惋惜哀叹越来越多的人不读书,不如更多地关注爱读书的读者,关注他们变化的需求。世界上本来就没有一种媒介拥有完全独一无二的功能,也不可能有哪种传播方式能满足所有的受众需求。图书出版也应该是复合的,如果所有的内容都以最合适的形式,通过最合适的渠道,呈现给最合适的读者,人们永远会需要读书,也愿意读更多的书。


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2009.06.29 16:28:24

我是相信中药的疗效的,但我总是很慎重地推荐别人去看中医。在当今这个时代中,抛开中医大夫的水平不说,光是中药本身,它的不确定性实在太多了,让很多中医大夫不得不面临很多尴尬。

中药多数都是“草根树皮”,这就是让中药的辨别成为一大难题。中药市场“以假乱真”的现象还是难免的,尤其是比较名贵的中药。所以,中药行里有专门鉴别中药这一门手艺,全凭眼看、手摸等,不用任何科技手段,但据说这门手艺也慢慢失传,用现代化的中药鉴定学技术成本又太高。所以我们从药房买到的中药难免有假药,但愿假药是比较平和无毒的,吃进去至少不会有毒性,顶多没疗效。

古代的中药多数是野生的,吸纳天地自然之气。而现代中药多数是种植的,既是人工载培,就难免“拔苗助长”,人为地增加产量,肥料、成熟剂都会用上。而且不同的中药都是有其特定的生长环境的,但现在大规模的人工种植已经不考虑中药所需要的环境,所以中药的性味也就大打折扣。比如说,人参是大热的,一般用上几克即可,但东北人工种植的人参已经可以当萝卜炒菜吃了。还有报道说,目前中药的重金属含量偏高,已经成为不可忽视的问题,皆由于其种植环境土壤污染所致。

中药的炮制也与中药的疗效密切相关。中药的炮制是非常严格的,不同的炮制方法疗效不同,所以有炙甘草和生甘草、炮姜与干姜、生地与熟地之别。但在中药加工过程中难免有偷工减料之嫌,这也是让人很无奈的。

再说中药的称量。过去中药房称药,都是先由一个学徒先好,摊在一张大纸上,最后由带着老花镜的师父一一核对,无误后才包好交给病家,并附上特殊药的煎法。现在不同了,药房多只是一个人,而且水平不一,称错的情况很多。有一次,我去抓药,竟然把麻黄2称成了20,我吓了一身冷汗,这要吃下去,会是什么后果啊?所以抓药的机会多了,我也学会了认识各种中药的饮片。每次去抓药时,我都死死地盯着抓药的人称药。

最后说中药的煎法。中药的煎法也是非常讲究的,先煎、后下、包煎、冲服,各有不同。不同的方子煎药时间也不同,一般解表药不需久煎,而补虚药则煎药时间可稍长。古人煎药,多数都是病家的亲人代煎,正心诚意,守在药锅前,文火武火全由加柴多少决定,需要耐心。现代人就不同了,生活节奏加快了,没有那么多的耐心守在药锅前,所以煎药的时间控制得不好,甚至煎糊了。如果大夫不在开方时对煎法特别加以嘱咐,那煎成什么样真是不好说了。

综上所述,假设一个好的中医大夫,辨证准确,开方正确,那也不能保证病家服药后的疗效,无奈还是冤枉?说中药的疗效好,真是想说爱你不容易。
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2009.06.10 15:23:17

我试过了,好用

http://ie.sogou.com/


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2009.03.12 22:11:31

[阿根廷《生活》月刊12月号]:新的一年,新的生活

新的一年的开始是我们改变生活、制定新目标的好时机。在新年到来之际,我们应该重新思考一些问题,让自己重新生活在希望之中,并使我们的人生变得更加精彩。

1 重新认识自己

我们可以通过进一步认识自我来开始新的一年,重新思考自己是什么样的人,以及自己想成为什么样的人。

不要忘记人的变化是从内心开始的。因此,首先应该做的是认识自我,并思考什么样的生活方式是自己想要的,什么是对你的生活真正重要的。

力求发掘自身的潜力,并通过发挥潜力得到对自己重要的东西。不要忘记我们每个人都有相当大的潜力去发掘和发挥。


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2009.02.20 20:16:10

至尊宝:你中的毒越来越深,再不解会死的。

白晶晶:解了又怎么样,不开心长生不死也没用,开心就算只能活几天也足够了。

至尊宝:如果我告诉你我不是孙悟空你会怎么样?

白晶晶:我会杀了你!

至尊宝:我真的不是孙悟空!这块真的是照妖镜,照照看就知道了。

白晶晶:什么?你不是他!

至尊宝:不是。

白晶晶:你不怕我杀了你吗?

至尊宝:怕!不过没办法,因为我不希望你看到我的时候,心里面却想着另外一个人。

白晶晶:我把你给杀了!

至尊宝:来吧!就像你说的,做人不开心就算长生不死也没有用!

——大话西游之月光宝盒


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2009.02.20 20:06:49

对于拿到的电子文档,怎么才能相对准确的估算出版面字数呢?方法如下:

1.      选定全部内容,将字号确定为5号;

2.      页面设置:页边距上下左右皆定为1.8cm,纸张大小定为16开(18.4*26.0)。

3.      段落设置为单倍行距

4.      文档的实际页数乘以1600,即是该书稿的版本字数


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2009.02.17 22:17:15

“你可以爱他,但一定不要爱上他”,这是一位智者告诉我的,但他并没有作任何解释,让我自己来参悟其中的意义。

我不解其意。“爱”和“爱上”是有区别的吗?走过了6年的婚姻,步入7年之痒,对自己的婚姻自有一些感悟;再看看周围的同学和朋友,他们的婚姻也各有酸甜苦辣,幸福者少,不幸福者多。

2009年情人节。马路上,地铁里满眼都是甜蜜的情侣,手牵着手,或者偎依在一起,甚至脸贴着脸。此时,我的爱人在遥远的异国,我思念着她,没有苦涩,而是自豪和幸福,我忽然明白了“爱”和“爱上”的含义。


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2009.02.16 12:03:10

春天来了。大地复苏,万象更新。经历了冬天的沉寂,在春天里应该如何养,如何生,来换得清新的身心,迎接新的一年呢?

我们还是先来看看《黄帝内经》是怎么说的:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也。”

无论怎么谈,可能都难逃出上面这段“训导”,毕竟古人比我们更接近自然,更能感受天地的气息,不像我们每天坐在钢筋水泥的建筑里,冬去春来,糊里糊涂。


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2009.01.19 19:06:58

本报记者 杨芳

中国青年报 2008-12-24

 

       或许,从来没有任何事物像SCIScience Citation Index,科学引文索引)一样,让中国科学家如此爱恨交加。

这个由美国人创造的文献检索工具,在中国被引入科研评价体系,成为中国科学工作者评定职称、申请经费甚至分配福利的重要门槛。因此,这个舶来品又被戏称为“愚蠢的中国指数”(Stupid Chinese Index)。半个月前,中国科学技术信息研究所公布了2007年度中国科技论文统计结果。这份数据显示,去年SCI所收录的中国科技论文数排在世界第三位,而5年前中国还居于第六位。但这个喜讯并没有引来学界太多的叫好声,反而再次引发了对中国论文质量现状的担忧。


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2008.12.11 20:14:40

http://www.dict.cn

功能不错,单词和句子都有真人发音。特此推荐!


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2008.12.02 19:50:28

[编辑导读] 这不只是一棵橡树的故事。当我们沉醉于西方引领的现代文明,并欣羡不已时,我们是否能翻开历史,重温一下所谓的西方现代文明是如何“发迹”的。这棵橡树告诉我们,侵略、屠杀、占领、污染是现代文明光环下所无法掩盖的。他们在指摘别国人权问题的同时,身体里还是流着种族歧视的血液,对其曾经的恶行是否曾有一丝的忏悔?


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2008.11.22 21:13:06

猜猜这是哪儿?


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2008.11.18 20:45:43

我从94年来到北京上学,至今已经14年有余了。但细想起来,北京的很多地方都没去过。上大学的时候是舍不得买门票,工作以后又没有太多的时间了。其实去的积极性也不大,只是觉得自己在北京,随时想去的时候就可以去。

 


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2008.11.18 12:03:36

朋友,如果您是一个烟民,那么请您戒烟吧!不为别的,只为您心中的那份爱!

吸烟的危害谁都知道,不需要做过多的宣传和解释,因为吸烟的人都对这些危害视若无睹。无论您因为什么吸烟,有烟瘾,解除疲劳,缓解精神紧张,帮助产生灵感……这都可以成为吸烟的理由,我很理解,因为我曾经也是个烟民,但您有没有想过,除此之外的其他方面呢?


标签: 戒烟



2008.11.14 21:33:18

北京时间1点降落在成田机场,之后懵懵懂懂的过了海关。之后找了一个宅急便托运行李,之后才得知次日才能送到,我选了中午之前,这是最早的一个时间点。

办完后我找到了JR线,……(此后连着坐错了两趟车,具体过程略)此时已经是北京时间5点了,东京时间是6点。出了站问了一下,好在东京医科齿科大学就在旁边,拉着行李到了学校,终于摸到了教授办公室,教授不在,只有秘书,秘书给我介绍了一个像美国人的人(后来才知道他是俄国人),说他会带我到宿舍,我就跟着他回宿舍了。需要坐


标签: gg博



2008.11.13 19:15:44
摄于北医枫林大道

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